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内镜逆行性胰胆管造影相关并发症及其防治措施的研究进展

点击次数：  更新时间：2017/2/4 9:32:03  

内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography， ERCP）及其相关技术是70年代初建立起来的胰胆系统疾病的内镜诊断和治疗技术，发展至今已经成为胰胆系统疾病最重要的诊治手段，但其相关并发症的发生不容忽视。ERCP相关并发症的发生率报道不一，总死亡率为0.5%～1.0%。Zinsser等报道，在1717例1820次ERCP中，总的并发症发生率为7.9%。主要的并发症为ERCP术后 胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）（3.8%）、急性胆管炎（2.1%）、出血（1.3%）、穿孔（0.2%），其他占0.5%；总死亡率0.1%（3例）。Halme等报道在813例ERCP中并发症发生率为3.69%，最常见的并发症为PEP（3.9%），其次为出血（2.6%）、穿孔（2.2%）、胆管炎（0.4%），在PEP中有3例重症胰腺炎且2例死亡。由此可见，ERCP相关并发症常见的有PEP、胆管感染（胆管炎）、出血、穿孔。下面将对ERCP相关并发症的发生及其防治措施作一概述。

1 PEP

PEP是ERCP最常见、最严重的并发症之一，研究发现PEP的发生率为1%～40%，多集中在4%～8% ，高危患者发病率可达30%～40%，约有10%的 PEP可发展为重症胰腺炎，PEP引起的死亡率是0.11%。

1.1 PEP发生的危险因素

徐特等回顾性分析4234例接受ERCP诊疗患者的临床资料，运用单因素分析和多因素分析手段分别寻找PEP发生的危险因素和独立危险因素，发现女性、年龄＜60岁、慢性胰腺炎、初次ERCP、高血压、术前黄疽阴性、困难插管、留置胰管导丝、乳头预切开、胰管造影均可能引发PEP。其中术前黄疸阴性、初次ERCP、女性患者、困难插管和胰管造影是PEP的独立危险因素。He等的—项单中心回顾性分析报道，女性患者、初次ERCP、术前黄疽阴性、困难插管、胰腺显影是PEP发生的危险因素。Tarnasky报道，Oddi括约肌痉挛者易发生PEP，在进行乳头括约肌切开后行胰管成形术的41例中3例发生PEP，而未进行者26%（10/39）发生，表明Oddi括约肌功能紊乱、括约肌预切开均为PEP发生的危险因素。综上所述，PEP发生的危险因素主要有女性、年龄＜60岁、胰腺炎病史、术前黄疸阴性、Oddi括约肌功能紊乱、括约肌预切开、困难插管、胰管显影等。

1.2 PEP的预防措施

想要更好地预防PEP，首先必须清楚PEP发生的诱因，而如何针对PEP的诱因进行有效预防一直是内镜医师探讨和研究的热点，目前针对PEP诱发原因的主要假说有2种，即胰管梗阻假说和损伤后胰酶激活假说。根据这两种假说，可采取的预防措施如下。

1.2.1 胰管支架：很多学者认为以下几方面的原因会造成PEP发生：十二指肠乳头切开时器械的热效应、 反复插管等造成括约肌痉挛、乳头水肿；胰管反复显影、胰管内注入过多造影剂使胰管内压力增高；术后残留结石嵌顿于共同通道附近导致梗阻等。而胰管支架的置入就可以解除梗阻，通畅引流，从而减少PEP的发生。Tarnasky等研究发现，具有开放的副乳头者，当主乳头阻塞时有替代的引流通道，PEP的发生率较一般患者低，提示改善胰管的引流可降低PEP的发生率。Tamasky等对Oddi括约肌功能紊乱患者的研究显示，无支架PEP的发生率是胰管支架置入组的10.5倍。王安等一项前瞻性随机对照研究也表明胰管支架的置入可明显减少PEP的发生。

1.2.2 鼻胆管引流（ENBD）和鼻胰管引流（ENPD）：针对胰管梗阻假说，鼻胆管的置入可有效减压胆管，引流出高压胆汁，防止胆汁进入胰管，也减少胰管反流， 同时将可能嵌顿于共同通道的结石推开，减轻胰管内压力并保持胰管的通畅引流，从而减少PEP的发生。而ENPD虽然对胰管及共同管均有支撑引流作用，但是否能有效预防PEP还有待进一步论证。大多数学者认为，ENPD的引流效果不如ENBD，可能与胰管较细引流不畅有关，且ENBD比EPBD更易操作，所以现在临床多采用ENBD。

1.2.3 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：针对损伤后胰酶激活假说，最新研究提示预防和阻断胰腺炎初期的级联炎症反应可预防急性胰腺炎发生，对于已经发生的急性胰腺炎可以降低其严重程度、改善预后情况。有研究发现，NSAIDs能有效抑制胰腺炎患者PLA2的活性及中性粒细胞、内皮细胞的附着，达到减少中性粒细胞在损伤胰腺组织积聚的目的，在抑制初期的级联炎症反应中起到重要作用。王安等—项随机对照研究发现内镜治疗前后静脉注射NSAIDs可减轻内镜术后的疼痛感和炎症反应，并减少PEP的发生。Murray等发表了评价双氯芬酸预防PEP的随机对照临床研究（RCT），结果显示ERCP术后立即双氯芬酸直 肠给药治疗组与安慰剂组相比，PEP的发生率显著降低（6.36%vsl5.5%）。欧洲消化内镜学会（ESGE） 2014版指南也推荐在没有禁忌情况下所有患者在ERCP术前或术后即刻常规直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛（推荐级别A）。

1.2.4 生长抑素：生长抑素通过直接抑制消化酶的分泌及间接抑制胃泌素、胆囊收缩素影响胰腺外分泌功能，以降低胰腺内胰酶水平；其次，生长抑素可以调节细胞因子的瀑布效应，还可能通过诱导胰腺腺泡细胞的凋亡来减轻炎症反应。因此，理论上生长抑素具有预防PEP发生的作用。何小建等—项前瞻性随机单盲多组对照研究显示ERCP术后静脉给予生长抑素能有效预防PEP的发生。而ESGE2014版指南则认为，虽然部分荟萃分析的结果似乎支持生长激素抑制素和奥曲肽对防治PEP有益，但临床上却不推荐使 用，仅限于严格挑选的病例，因为不同的给药途径或不同剂量所得到的结果不同（推荐级别A）。

1.2.5 其他：还有研究表明，硝酸甘油可通过降低Oddi括约肌压力、改善胰腺微循环的原理预防PEP的 发生。而一些荟萃分析结果似乎支持蛋白酶抑制剂如大剂量加贝酯和乌司他丁对防治PEP有益，但临床上不推荐使用，因为各个临床试验结果不一致。另外还有研究表明，大量补液可能对预防PEP有效，但仍需要大量随机对照试验来获得循证医学依据。除此之外，还有一些技术性预防措施如提高术者技术水 平、导丝引导下插管、限制性注入造影剂等。

2 ERCP并发出血

ERCP并发出血虽然较PEP少见，但也不容忽视， 一旦出现不仅会延长患者住院日，增加患者经济负担， 严重者甚至会出现消化道大出血、失血性休克等危及生命的危急重症。国外有研究报道，ERCP并发出血 的发生率为0.1%～5.0%，约占ERCP并发症的1.3%，其中70%表现为轻微出血，严重出血的发生率约为1/1000，并且出血的发生往往与乳头括约肌切开（EST）密切相关。

2.1 ERCP并发出血的常见原因

ERCP并发出血通常分为早期出血和术后迟发性出血，前者多发生在术中，而后者多发生在术后数天至数周内。出血的原因包括以下几个方面：（1）解剖因素：胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血，该动脉主干距乳头较近，在此种情况下行乳头切开有可能损伤血管主干，导致较大量的出血。另外贾玉良、Nicholas等多个学者认为乳头旁憩室是引起ERCP+EST取石术并发出血的一个重要危险因素，这可能与憩室的存在导致乳头旁十二指肠后动脉的分布异常有关。（2）技术因素：乳头切开时，切口过小或过大均会增加出血几率，切口过小而结石较大在取石过程中会导致乳头撕裂伤并出血；而切口过大时，因十二指肠后动脉分支主干在正常情况下有15%在乳头开口上方附近通过，若EST切开＞1cm，出血概率增加。另外切口的位置及方向选择错误、切开过快、切割和电凝的电流选择不合理、术中止血不彻底等均会增加出血几率。（3）患者因素：①术前长期口服抗凝药物而停药不足1周；②长期口服NSAIDs类药物；③长期存在重度梗阻性黄疸导致肝功能异常、凝血功能减退、血小板明显减少，而术前未有效纠正；④ 其他原因导致凝血功能障碍；⑤术前急性胆管炎；⑥ 本身患有高血压、糖尿病等疾病；⑦另外少见的有壶腹部肿瘤在术中或术后出血，食管胃底静脉曲张在手术过程中破裂出血，内镜造成消化道黏膜损伤出血，患者因剧烈呕吐导致贲门黏膜撕裂出血等。（4）机械因素：多次取石、机械碎石、结石排出过程导致黏膜损伤出血，术后切缘焦痂过早脱落或术后患者进食粗纤维或硬质食物导致切口出血。

2.2 ERCP并发出血的防治措施针对出血的原因

我们可采取的预防措施有：（1）术前：术前应对患者进行全面评估，有高血压、糖尿病者应控制好血压和血糖；口服抗凝药物者至少停药1周后再进行手术；术前有肝功能异常及凝血功能障碍者应纠正后再手术。（2）术中：①手术前应做好镇静工作，并取得患者配合，避免术中出现剧烈呕吐导致贲门黏膜撕裂情况，以及因患者的不配合而导致的内镜损伤；②有食管胃底静脉曲张者，进境及操作时动作应尽量轻柔，避免损伤曲张静脉；③乳头肌切开时，尽量选择混合电流，切速不宜过快；最重要的是切口的大小与方向要合适，切口大小根据结石的大小进行选择，尽量行小、中切开，避免大切开；Mirjalili等研究表明，乳头肌11-12点钟方向分布的动脉血管相对较少，沿此方向进行切开可减少出血风险；而张新亚等—项临床回顾分析显示，针状切开刀切开术后胆管出血率明显高于弓形切开刀切除术，表明切开刀的选择也会影响出血的发生，当然这主要取决于术者技术水平，操作熟练者无论选用哪种工具术后并发出血的几率均较低；④结石较大、较多时应予以碎石，取石动作应轻柔，避免胆管损 伤；⑤术中若发现切口出血，应立即选择适当的方法进行止血，可电凝出血灶，也可局部喷洒或注射止血药物如凝血酶、肾上腺素等，必要时还可使用钛夹夹闭或球囊压迫止血。（3）术后：术后要对患者严密观察，若出现呕血、解黑便等出血情况，立即禁食禁水，并给予生长抑素、凝血酶等加强止血，保守治疗无效或出血量较大时，立即行内镜下治疗，内镜下止血失败者可行十二指肠上动脉栓塞疔法或外科手术。

3 ERCP并发穿孔

穿孔同出血一样，虽然都相对少见，但是一旦发生将会产生严重后果。国外早些年的研究报道其发生率 为0.5%～1.8%，近年来，随着消化内镜技术的发展、术者水平的提高及预防措施的完善，穿孔的发生率 明显下降，Antonios等运用美国医学索引（MEDLINE）检索2000年-2014年关于ERCP相关穿孔的文献，分析发现ERCP相关穿孔发生率低至0.39%，而死亡率为7.8%。

3.1 穿孔发生的危险因素 

ERCP并发穿孔有多种分类方式，目前最常用的为Stapfer分类：（1）十二指肠侧壁穿孔；（2）乳头周围穿孔，此类发生率最高，多由乳头周围憩室和乳头结构异常所致的插管困难及乳头预切开引起；（3）胆总管远端穿孔，多由导丝等器械操作引起；（4）仅表现为腹膜后积气，实质上是微小穿孔。其他少见的还有食管及胃穿孔。穿孔发生的危险因素主要有十二指肠僵硬、上消化道恶性肿瘤、毕II氏 手术、小乳头或憩室内乳头、乳头切开时切口过大过深或方向偏离等，另外还可见于胆总管狭窄扩张术、导丝插入损伤导致胆漏或胰漏、取石或碎石时胆管穿孔等，偶可见插管时食管或胃穿孔。Antonios等一项MEDLINE研究显示ERCP相关穿孔中EST占41%，插管和内镜操作占26%，导丝占15%，胆总管扩张术 占3%，其他器械操作占4%，支架嵌顿及移位占2%，还有7%的穿孔原因未明。

3.2 穿孔的防治措施

针对穿孔发生的危险因素，可采取的预防措施有：（1）ERCP并发穿孔最常见于EST后，所以乳头肌切开时应严格控制切开的长度、深度与方向，避免大切开，切开方向应正确，小乳头或憩室内乳头应特别注意；（2）十二指肠镜为侧视镜，进镜时动作应缓慢轻柔，避免暴力、盲目进镜，毕II氏手术后、上消化道恶性肿瘤等患者应特别小心；（3）插入导丝时应轻柔，避免插入过深；（4）取石或碎石时动作应缓慢轻柔，避免蛮力取石；（5）术中或术后发现穿孔，应立即采取相应措施，小的穿孔可用钛夹夹闭，行胆管引流，禁食禁水，广谱抗生素抗感染，静脉液体复苏等，穿孔较大或内科保守治疗无效时应立即外科手术。

4 胆管感染

胆管感染是ERCP较严重的并发症，研究表明，大部分患者仅出现单纯性胆管炎，若不能及时得到有效 控制，少部分患者可以发展为败血症而危及患者生命。国内有研究报道其发生率为0.9%%～1.7%，而美 国—项对16855例ERCP患者病例资料的回顾性研究发现，胆管感染发生率为1.4%，而感染相关的死亡率则为7.85%。

4.1胆管感染发生的原因胆管感染常见的病原菌

为大肠杆菌、厌氧菌、绿脓杆菌等，ERCP术后并发胆管感染的主要原因为：（1）胆管的顽固性梗阻，即ERCP术后梗阻仍未有效解除，如胆总管多发结石而未能取尽或结石嵌顿、胆管恶性梗阻、胆汁引流不畅或支架引流不畅、胆管狭窄、EST切口过小、切口过于水肿等，此为最主要的原因，Niederacu等报道ERCP的细菌感染来源于小肠下部和胆管本身，几乎全部发生在胆管梗阻者；（2）术前即存在胆管炎症，ERCP操作时胆管内屏障机制被破坏，细菌自微胆管、门静脉进入血流；（3）器械消毒不严格、操作不规范或带入胃肠道内细菌；（4）肝胆管恶性肿瘤胆管支架置入后引流范围小于全肝的1/4时；（5）推注造影剂压力过大、量较多也是诱发胆管感染的原因之一。

4.2 胆管感染的预防措施

针对感染发生的原因可采取的措施有：（1）对于结石未取尽或恶性肿瘤者，应置入胆管支架保证胆汁通畅引流；（2）术后常规放置鼻胆管引流也可有效预防胆管感染的发生；（3）避免反复插管，减轻乳头水肿，推注造影剂速度应缓慢，注入量应适中；（4）手术器械要严格消毒，操作规范；（5）术前预防性使用抗生素，Harris等的一项Meta分析报道，大量研究表明预防性使用抗生素可减少术后急性胆管炎的发生率，但对于降低术后败血症发生率无明显作用，Mdlison等进行了一项前瞻性研究，认为单一剂量的预防性使用抗生素并不能预防败血症的发生，而连续多次给药可能有效；（6）术后应常规给予抗生素抗感染，并关注鼻胆管引流情况，保证引流通畅，一旦发生感染情况应积极治疗，避免发生败血症、感染性休克等。

5 其他

其他少见并发症还有心脑血管意外、造影剂过敏、取石网篮嵌顿以及远期并发症等。

总之，ERCP是一项技术含量很高的操作，作为一项有创操作，其并发症的发生是不可避免的，常见的并 发症有急性胰腺炎、出血、穿孔、感染等，为降低并发症的发生率，需从多方面综合考虑，如加强培训，掌握娴熟的操作技术和技巧；术前对患者进行全面评估，严格把握手术适应证，尽量调整患者的身体状况至最佳状态；术中规范操作，沉着冷静，正确处理突发状况，并采取必要措施预防相关并发症的发生；术后严密观察，妥善处理。通过医护人员的共同努力一定能将ERCP并发症控制在较低水平。

作者：武汉大学人民医学消化科 杨雪丽 邓涛

（本文转载胃肠病学和肝病学杂志）